复杂先天性心脏病手术后处理

郑州大学第二附属医院心血管外科（郑州，450014）张瑞成
张瑞成 法宪恩 赵根尚 冯德广 王海永 侯剑峰 郭龙辉 李红卫 余海彬

摘要 目的：介绍复杂先天性心脏病围术期处理经验。方法：本组310例，年龄11个月～55岁（平均8.82±2.15岁），体重6.5～68kg（平均19.81±6.37kg）。病种包括法洛四联症213例，肺静脉畸形引流33例，右心室双出口21例，三房心4例，完全型房室管畸形4例，完全性大动脉转位3例，其他病变32例。根据心脏病变情况施行矫治术。结果：术后63例（20.3%）出现并发症，其余病人恢复顺利。结论：恰当的手术后处理，有利于复杂先天性心脏病患者手术后顺利恢复。
关键词：复杂畸形；先天性心脏病；手术

随着医疗水平的发展，复杂先天性心脏畸形的手术成功率逐渐提高。影响复杂先天性心脏病手术疗效的因素很多，妥善的术后处理将有利于恢复，若术后处理不当，将导致严重的后果。自1998年10月至2006年3月，我们收治复杂先生性心脏病患者310例，现报道如下：
1.临床资料与方法
1.1一般资料 本组310例，其中男191例，女119例，年龄11个月～55岁（平均8.82±2.15岁），体重6.5～68kg（平均19.81±6.37kg）。病种包括法洛四联症213例，肺静脉畸形引流33例（完全型8例，部分型25例），右心室双出口21例，三房心和完全型房室管畸形各4例，完全性大动脉转位3例，其他（包括复合病变）32 例。
1.2手术方式 法洛四联症根治术198例，肺静脉畸形引流矫治33例，右心室双出口矫治19例，三房心及完全型房室管畸形矫治各4例，减状手术28例，其他手术24例。
2.结果
术后58例（20.7％）出现并发症，其中心力衰竭13例、呼吸功能衰竭9例、室性心律失常7例、感染5例、低心排出量综合征和完全性房室传导阻滞各4例、肾功能衰竭3例、大出血2例、脑损害和心包填塞各1例、多系统器官功能衰竭2例，其它并发症7例。其余病人恢复顺利。
3.手术后处理
复杂先天性心脏畸形，特别是婴幼儿及大龄患者心脏畸形矫治术后，临护是保证病人术后存活的重要环节。
3.1血流动力学观察 当病人从手术室进入ICU后,应迅速恢复监测。ICU人员要全面了解病人术中的一些情况,如手术方式、术中用药、压力监测、心律、心率、尿量、血气、电解质等。为了保证测压管道通畅,需用肝素盐水持续冲洗测压管。检查核对药物的用量及输注速度，并根据病人情况及时调整药物的输入。尽量采用微量泵，特别是那些含有血管活性药物、抗心律失常药物等的液体。要严格控制出入水量，并要有精确记录。在呼吸循环功能稳定之前，不宜过多过快地补入晶体液，以免引起呼吸及循环功能衰竭。对于婴幼儿及危重病人，更应加强药物及液体管理。
心脏指数是评价循环功能的一个指标。患者皮肤颜色正常，肢体温暖，周围脉搏博动有力，血气分析结果正常，有足够的尿量，说明心脏指数正常。如果心脏指数降低，可能原因是心脏前后负荷调整不合理、心肌收缩力低、心率过快或过慢等，应排除血容量不足及心包填塞，并根据不同原因给予相应处理。
3.2呼吸系统管理 心脏直视手术中，虽然膜式氧合器及肺保护液的应用取得了良好的肺保护效果[1.2]，但复杂心脏畸形术后病人仍需要严格的呼吸管理。几乎所有病人需要长时间机械通气进行呼吸支持，我们预设呼吸机的条件为：潮气量10～15ml/kg,I/E 1:(1.8～2.0)，FiO2暂设为50%-60%，然后根据血气分析结果进行调整；呼吸频率根据年龄组设置；呼吸方式可为容量控制型、定时限压持续恒流型或压力控制型；多数先天性心脏病术后可设PEEP为3～5cmH2O ,但Fontan手术或外通道术后病人PEEP设为0,以避免增加肺循环阻力。一般情况下若病情允许，可尽早脱离呼吸机拔除气管插管，避免长时间使用呼吸机带来的肺部并发症[3.4]。但重症病人及体外循环时间较长者，停呼吸机的指征应严格掌握，一定要在心功能稳定后逐渐减少辅助呼吸频率，直至停用，切不可过早停呼吸机及拔管。定时拍背体疗、气道湿化及吸痰。若病人循环不稳定,应限制体疗。吸痰过程要迅速、有效,避免对病人造成不良刺激。术后哮喘病人可吸入含有布地奈德（普米克令舒成人0.5～2mg/次，一日2次；小儿0.25～1mg/次，一日2次）的雾化液，可达理想的效果。对于灌注肺，术后用大剂量东莨菪碱，效果较好[3]。
3.3血管活性药物的应用 复杂心脏畸形的病人，尽管围术期采取良好的心脏保护措施[5]，但多数复杂先天性心脏畸形矫治术后早期存在不同程度的心肌收缩无力或心力衰竭，需要应用血管活性药物，以维持循环，改善心功能。洋地黄类药是常用药物，术后早期可缓慢静脉注射西地兰，以后根据情况改口服或鼻饲地高辛。但对于婴幼儿，术后第一个24小时内不主张应用洋地黄类药，以防中毒。儿茶酚胺类药能有效地改善心功能，临床上应用较广，但对于心肌代谢储备较差的病人效果较差。钙剂可增加心肌收缩力，但作用时间短暂，每补入100ml血液应给予10%氯化钙2ml。
心脏直视术后周围血管阻力是增加的，通过舒张血管能改善心功能。硝普钠是首选的扩张血管药。当循环稳定，胃肠功能恢复后可口服巯甲丙脯酸。另外，酚苄明、前列腺素类药物能扩张肺血管及体循环血管，常用于术后肺动脉高压危象的预防和治疗。
3.4镇静剂的应用 复杂心脏病人术后需要应用镇静剂，持续充分镇静，以保证呼吸循环的稳定，降低氧耗最好选用多种镇静剂交替循环使用以达到最佳效果，同时减少药物剂量及副作用。常用吗啡、非那根、鲁米那、水合氯醛等药物。对于可能发生或已经发生肺动脉高压危象的病人，使用芬太尼或肌松剂代替吗啡，以防吗啡所致的肺动脉高压危象发生。
3.5其他处理 术后营养支持十分重要，尤其在使用呼吸机期间，要保证足够的热量和蛋白质，提高呼吸肌做功效应。在口服或鼻饲前，应用静脉营养。严格无菌操作，应用广谱抗菌素预防感染。复杂心脏畸形术后胸液引流量相对较多，应做好胸部引流管护理，及时记录引流量，及早预防低血容量及心包填塞。当病人红细胞比容小于40%时，应输全血或浓缩红细胞悬液；若红细胞比容大于40%，，则给予血浆。
总之，通过术后认真观察、妥善处理，使术后并发症发生率及死亡率下降，绝大多数病人恢复顺利。

婴幼儿复杂先天性心脏病围手术期处理

450014 郑州大学第二附属医院心血管外科 张瑞成
摘要 目的：介绍婴幼儿复杂先天性心脏病围术期处理经验。方法：本组82例，年龄11个月～3岁（平均2.3±0.5岁），体重6.5～16kg（平均11.7±2.4kg）。病种包括法洛四联症63例，右心室双出口5例，肺静脉畸形引流4例，其他病变10例。根据心脏病变情况施行矫治术。结果：术后16例（19.5%）出现并发症，其余患儿恢复顺利。结论：妥善的围术期处理，有利于婴幼儿复杂先天性心脏病患儿手术后顺利恢复。
关键词：婴幼儿；复杂畸形；先天性心脏病；围手术期

影响婴幼儿复杂先天性心脏病手术疗效的因素很多，妥善的围术期处理将有利于术后恢复；若处理不当，可导致严重的后果。本文介绍婴幼儿复杂先天性心脏病围术期处理经验。
1.临床资料与方法
自1998年10月至2006年3月收治82例患儿，其中男49例，女33例，年龄11个月～3岁（平均2.3±0.5岁），体重6.5～16kg（平均11.7±2.4kg）。病种包括法洛四联症63例，右心室双出口5例，肺静脉畸形引流4例，其他病变（包括复合病变）10例。手术方式包括法洛四联症根治术58例、肺静脉畸形引流矫治术4例、右心室双出口矫治术4例、减状手术9例、其他手术7例。
2.结果
术后16例（19.5％）出现并发症，其余患儿恢复顺利。
3.围术期处理
3.1手术前处理　做好常规的检查，特别是心脏彩超检查，必要时做心导管及心脏造影检查。术前治疗不可忽视。多数紫绀性心脏病患儿，术前需要吸氧以减轻缺氧症状，多饮水以稀释血液，应用碱性药物以纠正酸中毒。肺动脉高压者积极给予吸氧、应用前列腺素E1等治疗。对缺氧严重、呼吸困难或左心衰竭难以控制者应紧急气管插管，给予辅助通气以纠正缺氧状况及控制肺水肿的发展。若动脉导管已闭合，卵圆孔太小，引起体肺间交通太少，缺氧严重的患儿，在作心导管检查的同时可行球囊房间隔造口或扩大卵圆孔。心衰严重者给予强心、利尿、扩血管等药物，有助于改善全身状况。肺部炎症及时控制。本组术前根据患儿病情给予吸氧、强心、利尿、扩血管等治疗，为术后顺利恢复奠定了基础。
3.2 麻醉管理　对复杂先心病患儿来说，良好的麻醉设备及麻醉医生娴熟的技术相当重要。部分患儿需在紧急情况下完成气管插管及动、静脉压监测。气管插管最好经鼻腔，手术后患儿容易接受，且放置时间可以长一些；也可以先经口腔插管，手术后根据情况再改经鼻腔插管。测压动脉可用股动脉代替桡动脉及足背动脉，静脉插管可选用股静脉。
3.3 体外循环管理　要求婴幼儿使用的体外循环装置容量尽可能小些，各种管道尽可能短，以减少预充量；同时主动脉及上、下腔静脉插管多采用直角型管道，以方便心内操作。使用膜式氧合器及性能较好的超滤器，有条件的单位可用洗血机。预充液成分主要为平衡液、血液、白蛋白。由于体外循环时胰岛素分泌不足，体外循环过程中又常规使用肾上腺皮质激素，患儿易出现高糖状态，故应避免使用含葡萄糖和乳酸的液体。血液的预充量，主要根据一定温度下所需要的血球压积的大小来决定。预充液中还要加入甘露醇、碳酸氢钠、氯化钙等。体外循环中动脉压维持在40～60mmHg，保持静脉引流通畅，维持良好的酸碱及血气参数。少数患儿需在深低温停循环下完成手术
3.4 心肌保护 婴幼儿心肌发育不成熟，故术中良好的心机保护很重要。心停搏液灌注压力不应超过50mmHg，特别是逆行经冠状静脉窦灌注时，以免引起冠状静脉的损伤。停搏液灌注速度不易过快，高速冷灌注对心肌可能有害。在体外循环转流降温前、心肌缺血后和缺血再灌注前，用温血心停搏液先灌注使心停跳，然后再转流降温或升温，心肌保护效果较好。研究认为，Thomas液和Tyers液对不成熟心肌有较好的保护作用。我们应用血液停搏液连续或间断灌注也获得了良好的心肌保护效果[1]。
3.5 术后处理
3.5.1 术后监测 当患儿从手术室进入ICU后,应迅速恢复监测。术后除了常规监测外，部分患儿进行左房压、右房压以及肺动脉压的监测很有必要。肺动脉压的监测对重症肺高压患儿尤为重要，可作为拔除气管插管的一个指征。
3.5.2 液体控制 术后要严格控制出入水量，术后当天第一个10 kg给2ml/(kg.h)，第二个10 kg给1ml/(kg.h)；第二天可加倍。手术后当天不需要给盐水，用10％葡萄糖液即可，也有人主张用1/4~1/5张力的液体。尽量采用微量泵输注液体，特别是那些含有血管活性药物、抗心律失常药物等的液体。在呼吸循环功能稳定之前，不宜过多过快地补入晶体液，以免引起呼吸及循环功能衰竭。
3.5.3 呼吸管理 心脏直视手术中，虽然膜式氧合器及肺保护液的应用取得了良好的肺保护效果[2，3]，但复杂心脏畸形术后患儿仍需要严格的呼吸管理。术后呼吸机的正确使用很重要，几乎所有患儿需要长时间机械通气进行呼吸支持。要用性能优良的小儿呼吸机，使用低PEEP（3～5cmH2O） ,但Fontan手术或外通道术后病人PEEP设为0,以避免增加肺循环阻力；保持低PCO2；PH控制在7.45～7.55以降低术后反应性肺高压。一般情况下，若病情允许可尽早脱离呼吸机拔除气管插管，避免长时间使用呼吸机带来的肺部并发症[4，5]。但重症患儿及体外循环时间较长者，停呼吸机的指征应严格掌握，一定要在心功能稳定后逐渐减少辅助呼吸频率，直至停用，切不可过早停呼吸机及拔管。本组有4例患儿行二次气管插管，1例三次插管，因拔气管插管过早死亡1例。
3.5.4血管活性药物应用 多数复杂先天性心脏畸形矫治术后早期，患儿存在不同程度的心肌收缩无力或心力衰竭，需要应用血管活性药物，以维持循环，改善心功能。洋地黄类药是常用药物，术后早期可缓慢静脉注射西地兰，以后根据情况改口服或鼻饲地高辛。但对小婴儿术后第一个24小时内不主张应用洋地黄类药，以防中毒。儿茶酚胺类药能有效地改善心功能，但对于心肌代谢储备较差的病人效果不佳。钙剂可增加心肌收缩力，但作用时间短暂，每补入100ml血液应给予10%氯化钙2ml。心脏直视术后周围血管阻力是增加的，通过舒张血管能改善心功能。硝普钠是首选的扩张血管药；当循环稳定，胃肠功能恢复后可口服巯甲丙脯酸；另外，酚苄明、前列腺素类药物能扩张肺血管及体循环血管，常用于术后肺动脉高压危象的预防和治疗。吸入一氧化氮（NO）可降低术后早期肺血管阻力及低心排血量综合征的发生率，改善呼吸功能[6]。本组8例患儿合并肺动脉高压，经降肺动脉压等处理后恢复顺利。
3.5.5镇静剂的应用 婴幼儿复杂心脏病术后保持充分镇静非常重要，尤其是重症患儿，以保证呼吸、循环的稳定，降低氧耗。因此术后要继续使用镇静剂，可用吗啡、芬太尼、潘库溴铵、非那根、鲁米那、水合氯醛等药物。最好选用多种镇静剂交替循环使用以达到最佳效果，同时减少药物剂量及副作用。对于可能发生或已经发生肺动脉高压危象的患儿不用吗啡，以防吗啡所致的肺动脉压增高。
3.5.6 营养支持 术后营养支持也很重要，许多患儿术前就有营养不良，若术后营养未跟上，可影响器官功能。尤其在使用呼吸机期间，要保证足够的热量和蛋白质，提高呼吸肌做功效应。维持热卡60～80kcal/(Kg.d)。在口服或鼻饲前，应用静脉营养。
3.5.7其他处理 保持肛温在37℃～38℃之间，避免高热和寒战。严格无菌操作，应用广谱抗菌素预防感染。复杂心脏畸形术后胸液引流量相对较多，及早预防低血容量及心包填塞。当病人红细胞比容小于40%时，应输全血或浓缩红细胞悬液；若红细胞比容大于40%，则给予血浆。
本组患儿通过术前认真准备、术中及术后妥善处理，使术后并发症发生率及死亡率下降，绝大多数病人恢复顺利。

先天性二尖瓣关闭不全外科治疗及远期疗效

郑州大学第二附属医院心脏外科
张瑞成 庄世才 张大新 法宪恩 赵根尚 王海永 郭龙辉 侯剑峰 余海彬 李红卫
摘要
目的:总结先天性二尖瓣关闭不全的外科治疗经验.材料与方法:本组62例,年龄2-56岁（平均19.32±4.67）。单纯二尖瓣关闭不全28例,合并其他先天性心血管病变者34例.37例行二尖瓣成形术,25例行二尖瓣置换术.结果:1例(1.6%)死于多系统器官衰竭.随访1-10.5年，二尖瓣成形术患者无远期死亡；25例二尖瓣置换术患者随访23例,死亡2例,分别死于感染性心内膜炎及心力衰竭.结论:多数先天性二尖瓣关闭不全患者可行瓣膜成形术,并可取得良好的术后早期及远期效果;瓣膜病变严重不能成形或成形失败时行二尖瓣置换术.
关键词:先天性心脏病;二尖瓣关闭不全;二尖瓣成形术;二尖瓣置换术

先天性二尖瓣关闭不全(CMI)临床上并非少见,它可以是独立疾病,也可以合并与其他心血管畸形.大部分可行二尖瓣成形术,而且手术成功率较高.近5年来,我院共收治先天性二尖瓣关闭不全患者62人,现总结报道如下.
1. 材料与方法
1.1 一般资料 本组共62例,男39例,女23例,年龄2-56(平均19.32±4.67)岁,体重8.2-64(平均49.84±12.05)Kg.术前靠心脏体征、心电图、X线胸片及超声心动图确定诊断。心胸比率0.51-0.92（平均0.62±0.05）.心功能一级19例，二级21例，三级15例，四级7例。
1.2 病变种类及二尖瓣病理解剖 单纯CMI28例，部分型房室隔缺损4例，合并继发孔房间隔缺损6例、室间隔缺损3例、动脉导管未闭1例、三尖瓣关闭不全6例、主动脉瓣关闭不全3例；合并中重度肺动脉高压11例。重度CMI34例，中度CMI27例，轻度CMI1例。二尖瓣前叶裂25例，前叶脱垂17例，瓣环扩大10例，瓣叶发育不全8例，其他2例。
1.3 手术方法 所有患者均在全麻浅低温体外循环下手术,应用血液停搏液连续灌注法进行心肌保护.37例行MVP,其中2-14岁11例,14岁以上26例;二尖瓣前叶裂修补19例,腱索缩短或转移4例,瓣膜交界环缩3例,自制软质环瓣环成形3例,二尖瓣前后叶边缘对边缘固定术2例,多种成形方式同时应用6例.25例行MVR,其中2-14岁3例,14岁以上22例.同期纠治心内其他病变.采用注水试验法测定二尖瓣成形效果.升主动脉阻断时间32-117(平均64.38±18.54) ,体外循环时间46-165(平均92.11±23.04) .
1.4 手术前后处理 术前及术后应用强心剂、利尿剂及血管活性药物,改善心功能,防治呼吸道感染，纠正营养不良等.
2. 结果
术中由MVP改为MVR6例,其中4例为二尖瓣前叶严重脱垂,2例为前瓣叶发育不良合并瓣环扩大.术后并发症包括室性过早搏动4例,室上性心动过速2例,完全性房室传导阻滞伴多系统器官衰竭、心包积液、呼吸道感染及切口感染各1例,并发症发生率为14.5%.术后早期死亡1例(1.6%),死亡原因为MVR后完全性房室传导阻滞伴多器官衰竭.58例随访1-10.5(平均5.26±1.77)年, MVP患者无远期死亡;心功能正常19例,一级11例,二级4例,三级1例;X线胸片示心胸比率较术前减少0.12±0.04(P<0.01);超声心动图示二尖瓣关闭不全轻度7例、中度3例、重度1例,轻度狭窄2例,轻度狭窄并关闭不全1例;再次手术(MVR)2例.25例MVR患者随访23例,并发心力衰竭4例、室性过早搏动2例、脑栓塞及感染性心内膜炎各1例; 2例(3.2%)分别死于感染性心内膜炎及心力衰竭.
3.讨论
随着医疗水平的提高,CMI的手术率及手术成功率逐渐提高.CMI的常见原因是瓣叶裂、瓣叶脱垂和瓣环扩大.手术方法主要是MVP及MVR.本组患者根据病变情况进行MVP37例、MVR25例,取得了满意的效果.MVP与MVR相比,前者在手术死亡率、并发症发生率及远期效果等方面优于后者。由于MVP保存了瓣膜及附件的完整性,有利于保护心室功能,且无需终生抗凝治疗,减少术后并发症。 目前，MVP已成了单纯二尖瓣关闭不全患者首选的手术方式.对已出现临床症状的中重度二尖瓣关闭不全患者,应及早手术治疗. 本组患者MVP后近、远期效果均较好.对婴幼儿及儿童来说, 更显出其优越性. 可避免术后终生抗凝治疗对日常运动中的创伤及手术的影响,避免对女性怀孕、生育产生的影响,避免术后长期随诊对儿童的心理健康可能造成的不良影响,避免生长发育后再次MVR.目前认为,年龄因素及是否合并心内其他畸形不再是影响手术成败及疗效的主要因素。
能否行MVP及MVP的效果,除与术者的经验及手术技巧有关外,主要取决于二尖瓣的病理改变及程度.术中应仔细辨别瓣叶、附件和瓣环的解剖结构,对瓣膜的病理类型、拟做成形或换瓣作出恰当判断.瓣叶裂进行修补;腱索延长引起脱垂者,可用腱索缩短、腱索转移、乳头肌缩短或人工腱索的方法;前叶冗多,可楔形切除部分瓣叶,切缘缝合同时行腱索修复术;瓣叶或腱索成形不满意及瓣环扩大者,可行瓣交界环缩及瓣环环缩术.我们应用自制软质人工瓣环成形3例,临床效果较好.对复杂的二尖瓣病变常需要同时采用多种修复方法,才能取得良好的效果,尤其是前瓣叶及其瓣下结构的修复和后瓣瓣环的环缩十分重要.
对于不适于应用瓣叶楔形切除术、无条件行MVR或显露不良不能进行MVR等复杂操作者,存在中度以上二尖瓣关闭不全时,可采用二尖瓣前后叶边缘对边缘固定术,即将瓣叶脱垂部分的游离缘固定到其相对应的瓣叶上,如瓣环明显扩大则加行瓣环环缩术.该术式因操作简单、并发症少、效果好,已成为二尖瓣脱垂的一种新的手术方式.本组2例患者采用此术式,术后心功能恢复快,且维持良好.其中1例2岁患儿术后超声心动图检查未见二尖瓣返流,1例53岁患者术后超声心动图检查见二尖瓣轻度返流.婴幼儿的瓣膜成形,要充分考虑到患儿生长发育的特点,以防晚期发生二尖瓣狭窄。本组3例患者术后随访发现二尖瓣轻度狭窄,但无明显症状.
检测MVP效果的方法包括打水法、术中食道超声检测和术中胸内多普勒血流影像检查等,其中打水法简单易行被多数学者采用.术中反复向左心室内注水,观察瓣模返流情况,检测瓣膜成形术的效果,并作为进一步处理的依据.本组均采用打水测试法,术后近、远期效果理想.
对断裂腱索较多,前后瓣同时脱垂且范围广泛,瓣叶冗多严重者；瓣叶发育不良者及瓣叶严重挛缩者等,成形难度大,而且效果不肯定,术中不宜花费过多时间,应及时改行MVR。另外,巨大左心室并严重心功能不全者,应行MVR .
CMI患者术前多伴有不同程度的营养不良、反复呼吸道感染及心力衰竭,且多合并肺动脉高压,术后易并发低心排综合症、肺部感染及肺动脉高压危像.故术前、术后应加强营养,做好呼吸道管理,合理应用血管活性药物、强心剂、利尿剂及抗生素;术中注意心肺功能的维护,缩短体外循环时间,同期彻底矫正其他心内畸形.本组术后并发多系统器官衰竭1例,治疗无效死亡.其他并发症患者治愈后出院.

胸部小切口心脏直视手术

郑州大学第二附属医院心血管外科
张瑞成 法宪恩 赵根尚 王海永 郭龙辉 侯剑峰 余海彬 李红卫 张大新 庄世才 
摘要 目的：介绍几种胸部小切口体外循环下心脏直视手术的经验。方法：采用右腋下、右前外侧胸、胸骨右侧旁及胸骨下段小切口，在体外循环下施行心脏直视手术共161例，年龄1.2-55岁。病种包括房间隔缺损56例，室间隔缺损69例，法乐四联症8例，二尖瓣狭窄或并关闭不全10例，二尖瓣狭窄并三尖瓣关闭不全4例，其他畸形14例；合并畸形有肺动脉口狭窄、动脉导管未闭及永存左上腔静脉等。结果：2例(1.2%)患者分别死于消化道溃疡出血及重型肺炎。术后并发胸骨后出血、三度房室传导阻滞、室间隔缺损修补术后残余分流及右侧胸腔积液各1例，经处理后均康复出院。结论：以上各小切口开胸行心脏直视手术是安全、有效的。术野显露好，病变矫正满意，创伤小，并发症少，痛苦轻，恢复快，美观效果好。临床上可根据具体情况选择应用。
关键词 小切口开胸; 心脏直视手术

自1997年1月至2000年12月，我们分别采用右腋下、右前外侧胸、胸骨右侧旁及胸骨下段小切口，在常温或浅低温体外循环、心脏停搏或空搏下施行心脏直视手术161例，临床效果较好，现总结报告如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料 患者一般资料见表1。术前诊断明确，心胸比率0.46～0.77(0.56±0.06)。疾病种类见表2。

表1 患者一般资料

切口部位: 右腋下, 右前外侧胸, 胸骨右侧旁, 胸骨下段
例数: 21 , 44 , 29 , 67
男/女: 8/13 , 29/15 , 17/12 , 30/37
年龄(岁): 3.32±1.66 , 7.81±2.45 , 11.05±2.18, 6.50±2.16
体重(kg): 14.19±3.76 , 22.37±3.43 , 35.46±4.18 , 19.89±4.72

表2 疾 病 种 类

切口部位
病种; 例数 ; 右腋下 ; 右前外侧胸 ; 胸骨右侧旁 ; 胸骨下段
房间隔缺损(ASD): 56 , 11 , 15 , 8 , 22
室间隔缺损(VSD): 69 , 8 , 18 , 12 , 31
法乐四联症 : 8 , 1 , 2 , 2 , 3
二尖瓣狭窄(MS): 7 , 0 , 3 , 2 , 2
二尖瓣狭窄并关闭不全: 3 , 0 , 1 , 2 , 0
MS并三尖瓣关闭不全(TI): 4 , 0 , 2 , 2 , 0
其他:  14 , 1 , 3 , 1 , 9
合计: 161 , 21 , 44 , 29 , 67

1.2 外科技术 分别经右腋下、右前外侧胸、胸骨右侧旁及胸骨下段切口入路开胸。切口长度：＜10岁者6～9cm，＞10岁者8～13cm。经升主动脉及上、下腔静脉插管，建立体外循环，维持肛温33℃～37℃。68例在心脏空搏下行心内畸形矫治，其余病例应用温血停搏液连续灌注法诱导和维持心停搏。经右心房切口施行ASD修补(其中补片修补15例)、非干下型VSD修补(其中补片修补48例)、部分性肺静脉畸形引流矫治、右冠状动脉右室瘘修补及三尖瓣成形术；经右心房和房间隔切口施行二尖瓣置换术10例、二尖瓣交界切开或加腱索分离术4例、二尖瓣成形术3例、部分性心内膜垫缺损矫治术2例及左心房粘液瘤摘除术2例；经右心室流出道切口施行单纯干下型VSD修补术12例、法乐四联症根治术8例(其中右心室流出道补片加宽6例、跨瓣环补片1例)、主动脉窦动脉瘤破裂根治术2例、右室双出口矫治术1例及单纯右室流出道疏通1例；经肺动脉切口行肺动脉瓣交界切开术4例，闭合未闭动脉导管4例。
2.结果
全部患者手术野显露良好，病变矫治满意，手术过程顺利。1例经胸骨下段切口行右室流出道补片加宽，心脏复跳后心室切口出血，向上延长胸部切口后止血成功。心脏停搏者开放升主动脉后6例(6.4%)出现心室颤动，经电击除颤恢复窦性心律。所有患者均顺利脱离人工心肺机及呼吸机。手术时间75～278(平均142.55±27.13)min，体外循环时间16～204(平均37.81±9.96)min，升主动脉阻断时间7～159(平均32.52±11.39)min，呼吸机辅助时间0.5～49(平均6.46±2.78)h。术后胸液引流量20～1130(平均107.91±58.73)ml，输血量0～1050(平均233.48±104.62)ml。术后并发胸骨后出血、暂时性三度房室传导阻滞、室间隔缺损术后残余分流及右侧胸腔积液各1例，经积极处理后均康复出院。2例(1.2%)患者分别死于消化道溃疡出血(胸骨下段切口)及右肺不张并发重型肺炎(右腋下切口)。无其他并发症发生。术后住院5～14(平均8.16±1.72)d。76例随访3～23(平均10.92±2.73)月，除2例(分别经右前外侧胸切口及胸骨右侧旁切口)发生肋软骨炎引起胸痛外，其余均无明显症状，心功能提高Ⅰ～Ⅲ级；X线胸片示肺血正常或接近正常，心胸比率较术前缩小7%～15%；超声心动图示右室流出道疏通满意，闭合的动脉导管无残余分流。
3.讨论
随着心脏外科技术的提高和社会的需求，小切口微创心脏外科发展较迅速。由于小切口手术创伤小、并发症少、痛苦轻、恢复快、美观效果好等，易为患者及其家属接受。我们采用右腋下、右前外侧胸、胸骨右侧旁及胸骨下段小切口施行心脏直视手术，均能很好显露升主动脉、右心房、右心室、上下腔静脉及主肺动脉等结构，能顺利完成传统上经右心房、左心房、房间隔、右心室、主动脉入路的手术，并可完成包括跨瓣环补片法乐四联症根治术在内的一些复杂的心脏直视手术。术中主动脉插管均顺利，心内结构显露满意，畸形纠正彻底，效果安全可靠。适用于大多数先天性及后天性心脏病的矫治术。
右侧开胸切口保持了胸廓的完整性和稳定性，不需要钢丝固定。但右侧开胸切口对心脏左侧的显露欠佳，术中心脏牵拉可引起损伤；对肺有压迫和损伤；术中发生需延长切口的意外情况时损伤较大。因此，右侧开胸小切口对术前诊断和外科操作要求较高，其应用的广泛性受到限制。
右腋下皮肤切口较胸部其他部位小切口美观效果好。但此切口术野较深，心内操作相对困难(尤其在成人时)，最适宜于2～5岁的患儿；另外，该切口较其他小切口对肺的压迫和损伤明显，影响术后呼吸功能的恢复。应用该切口手术的1例患者，术后肺不张并发严重肺炎死亡。右前外侧胸切口经肋间进胸，缩短了手术时间；切口方向与皮肤松弛线一致，减少了术后切口瘢痕增生。适用于大多数心脏手术，尤其是二次手术和急症手术。但该切口在青少年特别是婴幼儿会导致远期术侧乳腺和胸肌发育不良，甚至影响母乳喂养［6］。因此，对少女选择皮肤切口时应远离乳头。胸骨右侧旁切口对心脏的显露较右腋下切口为佳。但创伤比其他开胸切口大，出血相对较多，术后疼痛明显。胸骨下段小切口对肺和胸膜无直接损伤，减少肺部并发症，有利于呼吸功能的恢复；若术中遇到意外情况，可以很容易地扩大为常规切口；术后不会发生胸骨裂开。1例经该切口手术的患者，术中右室流出道补片加宽后心室切口出血，经扩大切口后止血成功。但该切口对心底部、大血管显露欠佳。故对很复杂的心脏手术，尤其是心底部、大血管操作较多的病例，应选用常规开胸切口。
我们认为，采用小切口手术时心包膜应认真悬吊，以利于主动脉和肺动脉的显露；留置升主动脉荷包线要准确有效，防止组织撕裂；主动脉插管时将主动脉向足侧牵拉，以便显露和操作；建立体外循环时，先进行主动脉插管，以应付术中意外情况的发生；腔静脉插管可根据情况选用直角管；存在左上腔静脉时可游离套带，间断阻断或经冠状静脉窦插管引流；修补干下型室间隔缺损或跨肺动脉瓣环补片至左肺动脉而显露欠佳时，可将心脏轻轻向右旋转，并应仔细缝合，以防出血；于开放循环前静脉应用山莨菪碱，可减少右侧开胸切口肺并发症，尤其是合并肺动脉高压者。
总之，胸部小切口手术不仅能安全有效地矫治大多数心脏病变，而且术后痛苦轻、并发症少、恢复快、美观效果好，减轻了患者的身体和精神创伤，提高了生活质量。但临床上应根据具体情况选择应用。对诊断不明确，尤其是复杂病变者，应采用常规切口。

温血心肌停搏液微流量连续灌注法在老年心脏病患者中的应用

郑州大学第二附属医院心血管外科(郑州市450014)
张瑞成 法宪恩 赵根尚 张大新 庄世才

[摘要] 目的 探讨温血心肌停搏液微流量连续灌注法在老年心脏直视手术中的应用效果。方法 本组34例，年龄60~71岁。病种包括先天性房间隔缺损5例，心脏瓣膜病28例，左心房粘液瘤1例。阻断升主动脉，先用含钾23~28mmol/L的温血停搏液诱导心脏停搏，再用含钾6~8mmol/L温血停搏液以0.5~1.0ml.kg-1.min-1速度连续灌注至开放升主动脉阻断钳前，心肌温度维持在32℃~36℃。心脏病变给予矫治。结果 阻断升主动脉灌注含钾温血停搏液后，心脏停搏迅速，且不经心室颤动阶段。开放升主动脉后33例（97.1%）自动恢复为窦性心律，血管活性药物用量小，无低心排及严重心律失常发生。死亡1例。结论 温血心肌停搏液微流量连续灌注法对老年心脏病手术患者效果较好，是一种安全、可靠的心肌保护方法。
[关键词] 温血心肌停搏液 ; 微流量灌注 ; 老年 ; 心脏直视手术

自1998年9月至2002年11月，我们应用温血心肌停搏液微流量连续灌注法施行老年心脏直视手术34例，临床效果较好，现总结报道如下。
材料与方法
本组34例，男19例，女15例，年龄60~71岁，体重47~87Kg。病种包括先天性房间隔缺损5例，主动脉瓣病变6例，二尖瓣病变14例，联合瓣膜病8例，左心房粘液瘤1例。合并心律失常7例，中重度肺动脉高压5例，慢性阻塞性肺病、高血压病、左心房血栓及脑血管病各3例，糖尿病2例。心功能(NYHA)Ⅱ级12例、Ⅲ级15例、Ⅳ级7例。心胸比0.52~0.89(0.63±0.07)。二次手术2例。
采用常温或浅低温体外循环。温血心肌停搏液温度32℃~37℃、氧分压90~310mmHg，血红蛋白50~70g/L。先用含钾23~28mmol/L停搏液诱导心脏停搏，再用含钾6~10mmol/L的停搏液以0.5~1.0ml.kg-1.min-1速度连续灌注维持心脏停搏，心肌温度维持在32℃~36℃。心脏畸形给予矫治。升主动脉阻断时间19~122(52.3±17.6)min,心肺转流时间31~164(70.4±25.3)min。手术方式:房间隔缺损修补术5例,单纯主动脉瓣置换术(AVR)6例,单纯二尖瓣置换术(MVR)9例,单纯二尖瓣成形术(MVP)5例,AVR+MVR 4例,AVR+MVP 4例,左心房粘液瘤摘除术1例,同期行三尖瓣Devega成形术5例。
结果
阻断升主动脉、灌注含钾温血停搏液后心脏于3~120s内不经心室颤动阶段而停搏，心肌红润松软,房室瓣环红白交界分明。开放升阻动脉后33例(97.1%)自动恢复为窦性心律。复跳后心肌收缩有力,均顺利脱离人工心肺机。21例(61.8%)应用中小剂量多巴胺或加用多巴酚丁胺。术后并发室性过早搏动3例,呼吸功能不全及肾功能不全各1例，经治疗后痊愈,无低心排及严重心律失常发生。1例患者死于肠系膜动脉栓塞。26例患者随访3个月～4年,术后心功能提高Ⅰ～Ⅲ级，心胸比率下降0.14±0.03。
讨论
老年心脏病患者术前多有心功能不全，且常合并其他疾病，手术并发症多，危险性大，应做好围术期管理[1]，尤其应重视术中心肌保护。传统的低温下冷晶体心肌停搏液间断灌注心肌保护法可引起心肌冻伤、缺血缺氧及再灌注损伤。Lichtenstein等人[2]介绍“温心外科”技术后，引起许多学者的极大兴趣和广泛关注[3-4]。温血停搏液持续灌注可持续供血供氧，补充代谢基质，有利于维持心肌基础代谢，增强高能磷酸键的储备，使肌纤维膜稳定性增强；温停搏液灌注时氧离曲线右移，有利于氧在组织中释放，且大部分氧用于有氧代谢，增强心肌对缺氧的耐受性，避免或减轻再灌注损伤，同时避免低温对心肌的损害作用，并有利于损害细胞的修复；血液中的蛋白质能维持一定的胶体渗透压，有利于预防或减轻心肌水肿；红细胞中含有大量内生氧自由基清除剂，可减轻再灌注时氧自由基损伤，有利于维持心脏结构的完整性[4]。我们将温血心肌停搏液连续灌注法应用于临床后，取得了满意的心肌保护效果[4]。但停搏液灌注量过大会影响手术操作，且对机体产生不利影响。而应用温血心肌停搏液微流量连续灌注法则有利于术野显露及心肺机管理，减轻血液破坏，避免高血钾、血液过度稀释及水钠潴留等不足[5]。本组34例老年心脏病患者应用该法后心脏自动复跳率高，无低心排征及严重心律失常发生，术后恢复顺利，充分显示该方法对老年心脏病患者心肌保护效果较好，是一种安全、合理、有效的心肌保护方法。

温血心肌停搏液连续灌注心肌保护法临床应用3000例

郑州大学第二附属医院心脏外科(郑州450003)
张瑞成 庄士才 张大新 法宪恩 赵根尚 冯德广王海永 侯剑峰 郭龙辉 余海彬 李红卫 初佩俊 刘军英 王龙森 全玉琴 贺毅平 任曼漫 杨丽华 周晴

摘要
目的 总结应用温血心肌停搏液连续灌注心肌保护法施行心脏直视手术的临床经验.
方法 自1991年9月至2007年9月,我们应用温血心肌停搏液连续灌注心肌保护法施行心脏直视手术3000例,其中先天性心脏畸形2086例,后天性心脏病变914例.年龄6个月~72岁,体重5~90Kg.采用常温或浅低温体外循环.高钾温血停搏液(含钾23~28mmol/L,温度30℃~37℃,血红蛋白50~70g/L)诱导心脏停搏后,改用低钾温血停搏液(含钾6~8mmol/L)以0.5~1.0ml/Kg/min的速度连续灌注至开放升主动脉阻断钳之前.心脏病变给于矫治,
结果 温血心肌停搏液灌注后,心脏均不经室颤阶段而迅速停搏,此时心脏红润松软,易于手术操作.恢复心肌循环后,2793例自动恢复为窦性心律,207例经电击除颤复律.复跳后心搏有力,除1例脱离心肺机困难外,其余均顺利脱机.术后循环稳定,强心药`利尿药及抗心律失常药用量小.258例出现并发症,死亡59例.
结论 应用温血心肌停搏液连续灌注心肌保护法施行心脏直视手术是安全`有效`可靠的.

婴幼儿室间隔缺损伴肺动脉高压围术期处理

张瑞成
郑州大学第二附属医院心脏外科

[摘要] : 目的 介绍婴幼儿室间隔缺损（VSD）伴肺动脉高压（PH）围术期处理经验。 方法 自1997年4月至2002年8月，22例VSD伴PH婴幼儿应用浅低温体外循环、温血心肌停搏液连续灌注及间断褥式缝合法进行VSD修补术。围术期进行综合性降肺动脉压的处理，注意心肌保护，合理使用呼吸机及供氧，保持呼吸道通畅，正确应用强心剂、利尿剂、镇静剂及广谱抗生素。结果 1例 (4.5%) 患儿术后出现右心功能不全。随访19例，恢复良好。 结论 VSD伴PH婴幼儿围术期注意维护心肺功能，合理应用肺血管扩张药物，手术安全性提高、死亡率降低。
[关键词]: 婴幼儿; 室间隔缺损; 肺动脉高压; 外科治疗

婴幼儿室间隔缺损（VSD）伴肺动脉高压（PH）手术并发症多，死亡率高，恰当的围术期处理非常重要。自1997年4月至2002年8月，我们对22例VSD伴PH婴幼儿施行VSD修补术，效果满意。现总结报道如下。
⒈ 材料与方法
本组22例中男14例、女8例，年龄7个月-3岁，体重6.5-14.2Kg。单纯VSD 19例，VSD并房间隔缺损1例，VSD并三尖瓣关闭不全2例。术前所有患儿均有反复呼吸道感染史，2例有活动后口唇紫绀，2例有心衰史。心电图提示单纯左心室肥大及两侧心室均肥大各11例。X线胸片均有双肺血增多，肺动脉段突出。超声心动图提示18例心室水平左向右分流，4例为以左向右分流为主的双向分流。肺动脉平均压均大于2.67kPa(1kPa=7.5mmHg),19例肺动脉平均压力/主动脉平均压力（Pp/Ps）为0.30-0.75，3例Pp/Ps >0.75。动脉血氧分压8.67-12.20kPa，动脉血氧饱和度0.87-0.96。
采用浅低温体外循环，中度血液稀释，17例应用鼓泡肺，5例应用膜肺，温血心肌停搏液微流量连续灌注法进行心肌保护。采用涤纶片及间断褥式缝合法修补VSD，3例用单向活瓣法修补VSD，同时纠治合并畸形。心肌循环阻断26-67min（41.83±5.52 min），心肺转流36-113 min（50.74±7.19min），术后机械辅助呼吸1.5-22.5h(5.12±0.87h)。围术期维护心肺功能，进行综合性降肺动脉压的处理。
⒉ 结果
开放升主动脉后心脏均自动复跳，顺利脱离人工心肺机及呼吸机。1例（4.5%）患儿术后并发右心功能不全，经处理后治愈。19例患儿随访3个月-5年，恢复良好，无并发症发生。
⒊ 讨论
大型VSD高流量的左向右分流，可引起反复呼吸道感染、心力衰竭及PH。VSD伴PH手术并发症多，尤其是婴幼儿与低体重儿，部分患儿发展迅速或延误治疗而形成重度PH，使手术死亡率升高。本组患儿围术期积极进行综合性降肺动脉压的处理，并注意维护心肺功能，取得较好的效果。
3.1 肺保护 随着围术期处理水平的提高，婴幼儿体外循环心脏术后肺并发症逐渐减少，但在合并PH的 VSD患儿，尤其是PH严重及长时间体外循环者，术后肺并发症仍较高.故围术期的肺保护非常重要。
3.1.1 术前肺保护 术前防治呼吸道炎症，进行胸部理疗，保持呼吸道通畅。 合理吸氧，每次20-30min,每日3次，以缓解缺氧状态下的肺血管收缩。应用肺血管扩张药物，以解除肺血管痉挛，降低肺动脉压，同时改变肺通气/血流比，进而改善呼吸功能。前列腺素E1（PGE1）是强效的肺血管扩张剂之一[2]， 可有效地降低肺血管阻力及肺动脉压，增加手术安全性，提高手术成功率，剂量为20-60ng.Kg-1.min-1, 疗程10-20d。另外，静脉应用硝普钠、硝酸甘油、立其丁，口服开搏通、洛丁新、消炎痛、潘生丁、辅酶Q10等药物，也可不同程度地改善肺循环、减低肺动脉压力[3]。本组术前经过妥善处理，使手术耐受性和安全性提高。
3.1.2 术中肺保护 麻醉力求平稳，避免应用对肺有刺激的药物及引起肺血管收缩的药物，及时吸痰、膨肺。中重度PH体外循环选用膜式氧合器及性能优良的微栓过滤器。应用浅低温体外循环，可避免中、深低温体外循环对肺的直接损伤[1]。关闭心脏切口前尽量排出心腔内的积气。体外循环中及开放升主动脉后应使用血管扩张剂。
3.1.3 术后肺保护 术后应适当延长辅助呼吸时间，应用PEEP，定时体疗，间断进行呼吸道湿化，及时吸出呼吸道分泌物，必要时气管切开。应用广谱抗生素防治呼吸道感染。术后继续应用肺血管扩张药物，如PGE1、硝普钠、立其丁或硝酸甘油等。
3.2 维护心功能 ①术前有心功能不全者,术后应用正性肌力药物、利尿剂、极化液等，以改善心功能。②尽量采用右心房或肺动脉切口修补VSD，操作轻柔，避免直接损伤右心室心肌。本组1例患儿经右心室切口修补VSD，术后并发右心功能衰竭。③合理应用心肌停搏液。我们应用温血心肌停搏液微流量连续灌注法进行心脏手术，可避免心肌低温、缺血及再灌注损伤[1]。④适当延长辅助循环时间，必要时给与超滤，减轻水负荷。彻底纠正心内病变，重度PH可用“单向活瓣法”修补VSD。⑤病重体弱者给于营养支持，以增加能量储备。但重度PH 及呼吸功能不全者慎用脂肪乳剂，因它会影响肺的气体交换，引起肺动脉压力增高。
3.3 预防PH危象 术后除注意维护心肺功能外，还应充分供氧；直接扩张肺血管；减少不良刺激，应用芬太尼、非那根、水合氯醛、鲁米那等药物充分镇静、镇痛，必要时应用肌松剂。禁用吗啡，慎用氯胺酮，以防因肺血管收缩而引起PH危象发生。研究表明，先天性心脏病合并PH患者的一氧化氮合酶表达减少,造成内源性一氧化氮(NO)生成不足[4],吸入NO可明显降低先天性心脏病术后难治的反应性PH或PH危象患者的肺血管阻力和肺动脉压力[5.6]　, NO是目前较为理想的一种肺血管扩张因子。


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