温血心肌停搏液微流量连续灌注法在老年心脏病患者中的应用

郑州大学第二附属医院心血管外科(郑州市450014)
张瑞成 法宪恩 赵根尚 张大新 庄世才

[摘要] 目的 探讨温血心肌停搏液微流量连续灌注法在老年心脏直视手术中的应用效果。方法 本组34例，年龄60~71岁。病种包括先天性房间隔缺损5例，心脏瓣膜病28例，左心房粘液瘤1例。阻断升主动脉，先用含钾23~28mmol/L的温血停搏液诱导心脏停搏，再用含钾6~8mmol/L温血停搏液以0.5~1.0ml.kg-1.min-1速度连续灌注至开放升主动脉阻断钳前，心肌温度维持在32℃~36℃。心脏病变给予矫治。结果 阻断升主动脉灌注含钾温血停搏液后，心脏停搏迅速，且不经心室颤动阶段。开放升主动脉后33例（97.1%）自动恢复为窦性心律，血管活性药物用量小，无低心排及严重心律失常发生。死亡1例。结论 温血心肌停搏液微流量连续灌注法对老年心脏病手术患者效果较好，是一种安全、可靠的心肌保护方法。
[关键词] 温血心肌停搏液 ; 微流量灌注 ; 老年 ; 心脏直视手术

自1998年9月至2002年11月，我们应用温血心肌停搏液微流量连续灌注法施行老年心脏直视手术34例，临床效果较好，现总结报道如下。
材料与方法
本组34例，男19例，女15例，年龄60~71岁，体重47~87Kg。病种包括先天性房间隔缺损5例，主动脉瓣病变6例，二尖瓣病变14例，联合瓣膜病8例，左心房粘液瘤1例。合并心律失常7例，中重度肺动脉高压5例，慢性阻塞性肺病、高血压病、左心房血栓及脑血管病各3例，糖尿病2例。心功能(NYHA)Ⅱ级12例、Ⅲ级15例、Ⅳ级7例。心胸比0.52~0.89(0.63±0.07)。二次手术2例。
采用常温或浅低温体外循环。温血心肌停搏液温度32℃~37℃、氧分压90~310mmHg，血红蛋白50~70g/L。先用含钾23~28mmol/L停搏液诱导心脏停搏，再用含钾6~10mmol/L的停搏液以0.5~1.0ml.kg-1.min-1速度连续灌注维持心脏停搏，心肌温度维持在32℃~36℃。心脏畸形给予矫治。升主动脉阻断时间19~122(52.3±17.6)min,心肺转流时间31~164(70.4±25.3)min。手术方式:房间隔缺损修补术5例,单纯主动脉瓣置换术(AVR)6例,单纯二尖瓣置换术(MVR)9例,单纯二尖瓣成形术(MVP)5例,AVR+MVR 4例,AVR+MVP 4例,左心房粘液瘤摘除术1例,同期行三尖瓣Devega成形术5例。
结果
阻断升主动脉、灌注含钾温血停搏液后心脏于3~120s内不经心室颤动阶段而停搏，心肌红润松软,房室瓣环红白交界分明。开放升阻动脉后33例(97.1%)自动恢复为窦性心律。复跳后心肌收缩有力,均顺利脱离人工心肺机。21例(61.8%)应用中小剂量多巴胺或加用多巴酚丁胺。术后并发室性过早搏动3例,呼吸功能不全及肾功能不全各1例，经治疗后痊愈,无低心排及严重心律失常发生。1例患者死于肠系膜动脉栓塞。26例患者随访3个月～4年,术后心功能提高Ⅰ～Ⅲ级，心胸比率下降0.14±0.03。
讨论
老年心脏病患者术前多有心功能不全，且常合并其他疾病，手术并发症多，危险性大，应做好围术期管理[1]，尤其应重视术中心肌保护。传统的低温下冷晶体心肌停搏液间断灌注心肌保护法可引起心肌冻伤、缺血缺氧及再灌注损伤。Lichtenstein等人[2]介绍“温心外科”技术后，引起许多学者的极大兴趣和广泛关注[3-4]。温血停搏液持续灌注可持续供血供氧，补充代谢基质，有利于维持心肌基础代谢，增强高能磷酸键的储备，使肌纤维膜稳定性增强；温停搏液灌注时氧离曲线右移，有利于氧在组织中释放，且大部分氧用于有氧代谢，增强心肌对缺氧的耐受性，避免或减轻再灌注损伤，同时避免低温对心肌的损害作用，并有利于损害细胞的修复；血液中的蛋白质能维持一定的胶体渗透压，有利于预防或减轻心肌水肿；红细胞中含有大量内生氧自由基清除剂，可减轻再灌注时氧自由基损伤，有利于维持心脏结构的完整性[4]。我们将温血心肌停搏液连续灌注法应用于临床后，取得了满意的心肌保护效果[4]。但停搏液灌注量过大会影响手术操作，且对机体产生不利影响。而应用温血心肌停搏液微流量连续灌注法则有利于术野显露及心肺机管理，减轻血液破坏，避免高血钾、血液过度稀释及水钠潴留等不足[5]。本组34例老年心脏病患者应用该法后心脏自动复跳率高，无低心排征及严重心律失常发生，术后恢复顺利，充分显示该方法对老年心脏病患者心肌保护效果较好，是一种安全、合理、有效的心肌保护方法。