胸部小切口心脏直视手术

郑州大学第二附属医院心血管外科
张瑞成 法宪恩 赵根尚 王海永 郭龙辉 侯剑峰 余海彬 李红卫 张大新 庄世才 
摘要 目的：介绍几种胸部小切口体外循环下心脏直视手术的经验。方法：采用右腋下、右前外侧胸、胸骨右侧旁及胸骨下段小切口，在体外循环下施行心脏直视手术共161例，年龄1.2-55岁。病种包括房间隔缺损56例，室间隔缺损69例，法乐四联症8例，二尖瓣狭窄或并关闭不全10例，二尖瓣狭窄并三尖瓣关闭不全4例，其他畸形14例；合并畸形有肺动脉口狭窄、动脉导管未闭及永存左上腔静脉等。结果：2例(1.2%)患者分别死于消化道溃疡出血及重型肺炎。术后并发胸骨后出血、三度房室传导阻滞、室间隔缺损修补术后残余分流及右侧胸腔积液各1例，经处理后均康复出院。结论：以上各小切口开胸行心脏直视手术是安全、有效的。术野显露好，病变矫正满意，创伤小，并发症少，痛苦轻，恢复快，美观效果好。临床上可根据具体情况选择应用。
关键词 小切口开胸; 心脏直视手术

自1997年1月至2000年12月，我们分别采用右腋下、右前外侧胸、胸骨右侧旁及胸骨下段小切口，在常温或浅低温体外循环、心脏停搏或空搏下施行心脏直视手术161例，临床效果较好，现总结报告如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料 患者一般资料见表1。术前诊断明确，心胸比率0.46～0.77(0.56±0.06)。疾病种类见表2。

表1 患者一般资料

切口部位: 右腋下, 右前外侧胸, 胸骨右侧旁, 胸骨下段
例数: 21 , 44 , 29 , 67
男/女: 8/13 , 29/15 , 17/12 , 30/37
年龄(岁): 3.32±1.66 , 7.81±2.45 , 11.05±2.18, 6.50±2.16
体重(kg): 14.19±3.76 , 22.37±3.43 , 35.46±4.18 , 19.89±4.72

表2 疾 病 种 类

切口部位
病种; 例数 ; 右腋下 ; 右前外侧胸 ; 胸骨右侧旁 ; 胸骨下段
房间隔缺损(ASD): 56 , 11 , 15 , 8 , 22
室间隔缺损(VSD): 69 , 8 , 18 , 12 , 31
法乐四联症 : 8 , 1 , 2 , 2 , 3
二尖瓣狭窄(MS): 7 , 0 , 3 , 2 , 2
二尖瓣狭窄并关闭不全: 3 , 0 , 1 , 2 , 0
MS并三尖瓣关闭不全(TI): 4 , 0 , 2 , 2 , 0
其他:  14 , 1 , 3 , 1 , 9
合计: 161 , 21 , 44 , 29 , 67

1.2 外科技术 分别经右腋下、右前外侧胸、胸骨右侧旁及胸骨下段切口入路开胸。切口长度：＜10岁者6～9cm，＞10岁者8～13cm。经升主动脉及上、下腔静脉插管，建立体外循环，维持肛温33℃～37℃。68例在心脏空搏下行心内畸形矫治，其余病例应用温血停搏液连续灌注法诱导和维持心停搏。经右心房切口施行ASD修补(其中补片修补15例)、非干下型VSD修补(其中补片修补48例)、部分性肺静脉畸形引流矫治、右冠状动脉右室瘘修补及三尖瓣成形术；经右心房和房间隔切口施行二尖瓣置换术10例、二尖瓣交界切开或加腱索分离术4例、二尖瓣成形术3例、部分性心内膜垫缺损矫治术2例及左心房粘液瘤摘除术2例；经右心室流出道切口施行单纯干下型VSD修补术12例、法乐四联症根治术8例(其中右心室流出道补片加宽6例、跨瓣环补片1例)、主动脉窦动脉瘤破裂根治术2例、右室双出口矫治术1例及单纯右室流出道疏通1例；经肺动脉切口行肺动脉瓣交界切开术4例，闭合未闭动脉导管4例。
2.结果
全部患者手术野显露良好，病变矫治满意，手术过程顺利。1例经胸骨下段切口行右室流出道补片加宽，心脏复跳后心室切口出血，向上延长胸部切口后止血成功。心脏停搏者开放升主动脉后6例(6.4%)出现心室颤动，经电击除颤恢复窦性心律。所有患者均顺利脱离人工心肺机及呼吸机。手术时间75～278(平均142.55±27.13)min，体外循环时间16～204(平均37.81±9.96)min，升主动脉阻断时间7～159(平均32.52±11.39)min，呼吸机辅助时间0.5～49(平均6.46±2.78)h。术后胸液引流量20～1130(平均107.91±58.73)ml，输血量0～1050(平均233.48±104.62)ml。术后并发胸骨后出血、暂时性三度房室传导阻滞、室间隔缺损术后残余分流及右侧胸腔积液各1例，经积极处理后均康复出院。2例(1.2%)患者分别死于消化道溃疡出血(胸骨下段切口)及右肺不张并发重型肺炎(右腋下切口)。无其他并发症发生。术后住院5～14(平均8.16±1.72)d。76例随访3～23(平均10.92±2.73)月，除2例(分别经右前外侧胸切口及胸骨右侧旁切口)发生肋软骨炎引起胸痛外，其余均无明显症状，心功能提高Ⅰ～Ⅲ级；X线胸片示肺血正常或接近正常，心胸比率较术前缩小7%～15%；超声心动图示右室流出道疏通满意，闭合的动脉导管无残余分流。
3.讨论
随着心脏外科技术的提高和社会的需求，小切口微创心脏外科发展较迅速。由于小切口手术创伤小、并发症少、痛苦轻、恢复快、美观效果好等，易为患者及其家属接受。我们采用右腋下、右前外侧胸、胸骨右侧旁及胸骨下段小切口施行心脏直视手术，均能很好显露升主动脉、右心房、右心室、上下腔静脉及主肺动脉等结构，能顺利完成传统上经右心房、左心房、房间隔、右心室、主动脉入路的手术，并可完成包括跨瓣环补片法乐四联症根治术在内的一些复杂的心脏直视手术。术中主动脉插管均顺利，心内结构显露满意，畸形纠正彻底，效果安全可靠。适用于大多数先天性及后天性心脏病的矫治术。
右侧开胸切口保持了胸廓的完整性和稳定性，不需要钢丝固定。但右侧开胸切口对心脏左侧的显露欠佳，术中心脏牵拉可引起损伤；对肺有压迫和损伤；术中发生需延长切口的意外情况时损伤较大。因此，右侧开胸小切口对术前诊断和外科操作要求较高，其应用的广泛性受到限制。
右腋下皮肤切口较胸部其他部位小切口美观效果好。但此切口术野较深，心内操作相对困难(尤其在成人时)，最适宜于2～5岁的患儿；另外，该切口较其他小切口对肺的压迫和损伤明显，影响术后呼吸功能的恢复。应用该切口手术的1例患者，术后肺不张并发严重肺炎死亡。右前外侧胸切口经肋间进胸，缩短了手术时间；切口方向与皮肤松弛线一致，减少了术后切口瘢痕增生。适用于大多数心脏手术，尤其是二次手术和急症手术。但该切口在青少年特别是婴幼儿会导致远期术侧乳腺和胸肌发育不良，甚至影响母乳喂养［6］。因此，对少女选择皮肤切口时应远离乳头。胸骨右侧旁切口对心脏的显露较右腋下切口为佳。但创伤比其他开胸切口大，出血相对较多，术后疼痛明显。胸骨下段小切口对肺和胸膜无直接损伤，减少肺部并发症，有利于呼吸功能的恢复；若术中遇到意外情况，可以很容易地扩大为常规切口；术后不会发生胸骨裂开。1例经该切口手术的患者，术中右室流出道补片加宽后心室切口出血，经扩大切口后止血成功。但该切口对心底部、大血管显露欠佳。故对很复杂的心脏手术，尤其是心底部、大血管操作较多的病例，应选用常规开胸切口。
我们认为，采用小切口手术时心包膜应认真悬吊，以利于主动脉和肺动脉的显露；留置升主动脉荷包线要准确有效，防止组织撕裂；主动脉插管时将主动脉向足侧牵拉，以便显露和操作；建立体外循环时，先进行主动脉插管，以应付术中意外情况的发生；腔静脉插管可根据情况选用直角管；存在左上腔静脉时可游离套带，间断阻断或经冠状静脉窦插管引流；修补干下型室间隔缺损或跨肺动脉瓣环补片至左肺动脉而显露欠佳时，可将心脏轻轻向右旋转，并应仔细缝合，以防出血；于开放循环前静脉应用山莨菪碱，可减少右侧开胸切口肺并发症，尤其是合并肺动脉高压者。
总之，胸部小切口手术不仅能安全有效地矫治大多数心脏病变，而且术后痛苦轻、并发症少、恢复快、美观效果好，减轻了患者的身体和精神创伤，提高了生活质量。但临床上应根据具体情况选择应用。对诊断不明确，尤其是复杂病变者，应采用常规切口。